2019학년도 교직원 단체보험가입 현황 및 청구 안내

[교‧직원]

안녕하십니까? 총무인사팀입니다.

본 대학교 교‧직원의 후생복지를 위한 보험가입 현황 및 이에 따른 청구방법 등을 다음과 같이 안내하오니 많은 이용 바랍니다.

▢ 보험가입 주요현황

▢ 주요담보내용 

1. 상해사망/상해후유장해

가. 보상하는 손해

-  외래적인 요건으로 인해 사망 또는 후유장해의 경우 보험금을 지급하며, 

상해후유장해시 장해정도에 따라 1천만원 안에서 차등 보상함.

나. 보상하지 않는 손해

-  고의, 자해, 자살, 자살미수 및 폭력행위(단, 폭력행위의 경우 정당방위/정당행위에 대해서는 보상함)

-  전문등반, 글라이더조정, 스카이다이빙 등 위험한 활동으로 인하여 발생한 손해

-  모터보트, 자동차 또는 오토바이의 경기/흥행행위 등로 인하여 발생한 손해 

2. 상해(질병)입원의료실비/상해외래의료실비/상해처방조제실비

가. 보상하는 손해

-  상해의 경우 입원 외에 외래통원 및 약제처방에 대해서도 보상하며, 질병의 경우에는 입원에 대해서만 보상함. 

질병 및 상해 입원시 치과치료 및 한방치료로 인한 비급여 의료비도 보상가능하며, 단 한방추나요법 및 개선이나 보완목적의 경우 기준 면책사항과 동일하게 보상이 불가함.

-  상해/질병입원의료실비: 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 90%, 비급여부분80%를 보상하며, 비급여 병실차액은 차액 중 50%를 1일 10만원 한도 내에서 보상함.

-  상해외래의료실비: 국민건강보험법에서 정한 요양금 중 본인부담금 및 비급여부분의 합계액을 보상하되, 종합병원급 2만원, 병원급 1만5천원, 의원급 1만원을 공제하고 지급함.

-  상해처방조제실비: 의사처방에 의한 조제비를 보상하되, 1건당 8천원을 공제하고 지급함.

나. 보상하지 않는 손해

-  임신 및 출산 관련 의료실비

-  직장 또는 항문질환으로 인한 비급여 의료비

-  정신과 질환 및 행동장해로 인한 의료비

-  자동차보험이나 산재보험 등에서 보상받는 의료비

-  질병. 부상의 치료를 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 예방 진료

본인희망에 의한 건강검짐/예방접종(파상풍,혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

-  일상생활 또는 업무에 직접적인 지장이 없는 경우

①주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

②발기부전, 불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 /  단순 코골음

-  신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 진료

①쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대.축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술

과 그로 인한 후유증치료

②사시교정, 안와격리증의 교정 등 외모개선 목적의 수술

③무이증.소이증에 대한 외이재건술 등 청력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

④저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료

⑤관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

⑥안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

다. 중복보상여부

-  개인적으로 가입한 의료실손보험과는 각 보험의 분담비율에 따라 비례보상함.

-  단, 2003년 10월 1일 이전에 가입한 의료실손보험은 해당 보험에서 선보상한 후 부족분에 대해서 이후 가입한 보험의 분담비율에 따라 비례보상함. 

3. 3대비급여 보장보험

가. 비급여도수치료, 체외충격파치료, 증식치료

-  상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원 하여 비급여도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

나. 비급여주사료 

-  상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 계약일로부터 매년 250만원 이내에서 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

다. 비급여 MRI / MRA

-  상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

※ 지급제한(면책사항)

-  임신, 출산 등으로 인한 입원시 3대 비급여항목은 보상되지 않음.

-  상기 3대비급여의 보상하는 사항, 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 약관을 따릅니다. 

4. 암/암수술비/뇌졸중/급성심근경색증 진단비

가. 암

-  면책일 없이 보험가입일 이후 최초 발병 및 확정된 암에 대해서 보상함. 

-  일반암 확정시 1천만원, 경계성종양/갑상샘암 확정시 3백만원, 기타피부암/상피내암 확정시 1백만원을 지급함.

나. 암수술비

-  암 진단확정후 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 때 보상함.

-  일반암으로 수술 3백만원, 경계성종양, 갑상샘암, 기타피부암, 상피내암으로 수술시 90만원을 지급함.

다. 뇌졸중

-  한국표준질병 사인분류상 분류번호 I60/I61/I62/I63/I65/I66에 대해서 보상함.

라. 급성심근경색증

-  한국표준질병 사인분류상 분류번호 I21/I22/I23에 대해서 보상함.

마. 중복보상여부

-  개인적으로 가입한 보험과 중복보상함.

※ 공통사항

-  보험금 청구권 소멸시효:  [전문개정 2014.3.11] [시행일 2015.3.12]

상법 제622조) 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구

권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다. 

-  진단서 발급비용은 보험금 지급대상에서 제외됨.

▢ 보험금 청구절차

1. 보험금 청구 및 지급절차

가. 보험금 청구서 작성 및 제출: 반드시 본인이 작성한 후 총무인사팀(총무회계팀) 제출 

나. 보험금 청구: 총무인사팀(총무회계팀) → 해당 보험회사

다. 보험금 지급심사 및 입금: 해당 보험회사 심사 후 본 대학교 통장으로 입금

라. 보험금 지급: 재무회계팀(총무회계팀) → 해당 교직원

2. 보험금 청구시 구비서류 

◈ 기본서류

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
보험금청구서	• 청구인 난에 청구자의 자필서명 必 • 청구자의 개인정보활용동의서 必  • 재직증명서 必	별첨참조
치료비 영수증	• 입원 또는 통원(외래) 진료비계산서 영수증 • 의사의 처방전과 약국에서 발행한 약제비계산서 영수증 - 통원(외래) 진료의 경우 일자 별로 영수증 제출 - 처리불가 영수증: 소득공제용 납입확인서, 카드영수증, 현금매출영수증	병원발행 약국발행
소견서 or 진단서	• 치료비 10만 이상 발생 시,  • 비급여 본인부담금  MRI, CT, 초음파 등 검사 시 소견서 첨부	병원발행
진료비세부내역서	입원치료시	병원발행
보험금 수령	• 청구인(교.직원)의 신분증사본, 통장사본	복사본

◈ 입원의료비

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
입퇴원확인서	• 수진자 성명, 주민번호, 입원기간, 입원사유(병명) 반드시 기재 - 입원사유(병명)가 없는 경우 진단서(입원기간,병명 必) 첨부 - 수술시 수술명 반드시 기재(수술명이 없는 경우 수술확인서 첨부)	병원발행
병실사용확인서	건강보험이 적용되는 병실이 아닌 상급병실을 사용 시 첨부	병원발행

◈ 통원의료비

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류	•일반상해사고: 사고경위 6하 원칙 작성 - 상황에 따라 추가로 진단서, 초진챠트 등 요청 할 수 있음 •질병사고: 병명 확인을 위한 진단서, 초진챠트 등 요청 할 수 있음 •폭행상해: 정당방위입증(경찰서발급: 사건사고사실 확인원)	해당기관 발행
통원의료비	①통원확인서(진단명 및 통원일자 기재되어 있을 것) ②일자별 외래영수증 및 약제비 영수증  ③재해시는 육하원칙에 의거한 재해사실 확인서 1부 작성 첨부	병원발행

※정확한 보상 범위는 보험금 청구서류와 진료비계산서 영수증이 있어야 판단이 가능하며, 상기의 서류들이 모두 구비되지 않을 시 보험금 지급에 제한이 있을 수 있습니다.

◈ 사망(질병.상해) 보험금

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류 (원본제출)	•교통사고사실확인원 또는 변사사건사실 확인원 (상해사망에만 한정) •사망진단서 혹은 사체검안서 •사망신고 완료된 서류 - ①기본증명서 ②가족관계증명서 ③ 제적등본 •경력증명서 •보험금 수령 - 법적상속인들의 보험금수령 위임장과 개인인감증명서 - 법정상속인이 다수일 경우에는 대표자를 지정하여 위임장에 개인인감으로 위임하시고, 대표자는 타상속인의 인감증명서를 위임장과 같이 제출 - 사망자가 여자인 경우엔 前 호주의 호적등본 필수	해당기관 발행

◈ 후유장해 보험금

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류	•사고사실 확인원 •후유장해 진단서  (다만, 운동장해의 경우 AMA식 장해진단서)  - 장애인복지법상의 장해 진단서는 해당되지 않음	해당기관 발행

◈ 암진단비 보험금

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류	•암 확진 진단서 •암 조직검사 결과지	병원발행

◈ 급성심근경색증 보험금

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류	•확진 진단서 •응급실사용기록지– 없을때: 최초방문(래원) 병원의“초진기록지”로 대체 •심전도 진료 검사지 •심장 초음파 결과지 •심장효소 검사지	병원발행

◈ 뇌졸중진단비 보험금

구 비 서 류	확   인   사   항	비    고
사고사실확인서류	•확진 진단서 •응급실사용기록지– 없을때: 최초방문(래원) 병원의“초진기록지”로 대체 •MRI 검사 결과지(뇌혈관질환이 반드시 기재 되어 있어야 함)  •뇌혈관조영술 검사지	병원발행

※자세한 서류구비와 작성을 위하여 사망, 장해, 진단비 보험금을 청구하실 경우 담당자에게 연락하여 주시기 바랍니다.

보험금 청구서(교‧직원)

1. 계약 및 인적사항

2. 사고경위

(1) 상해사고

(2) 질병사고

3. 보험금 청구자

4. 보험금 입금계좌(상명대학교 공식계좌에 입금 요망)

□ 서울캠퍼스: 우리은행 1005- 280- 261140    □ 천안캠퍼스: 우리은행 1005- 702- 515035

위와 같이 보험금을 청구하며, 위 사실이 허위일 경우 민/형사상 책임을 질것을 확인함.

DB손해보험(주),교직원공제회 귀하

20    년      월      일

청구자:                (인)